Form Permohonan

Permohonan Permintaan Informasi Perorangan

Pemohon informasi adalah orang perseorangan Warga Negara Indonesia (WNI) dengan persyaratan melampirkan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

Kembali ke halaman PPID Utama Kembali ke halaman PPID Utama

NIK/No. Identitas

Upload NPWP Pribadi
(Format file: .jpg, .png, .jpeg, .pdf - Max file size: 1MB)

Nama Lengkap

Upload KTP Pribadi
(Format file: .jpg, .png, .jpeg, .pdf - Max file size: 1MB)

Alamat

No.Telepon

*Harus menggunakan alamat email Valid, informasi akan dikirim via email

Rincian Informasi

Tujuan Penggunaan Informasi

Dinas/Kantor/Bagian Tujuan Permintaan

Cara Memperoleh Informasi

Melihat Membaca Mendengarkan Mencatat

Mendapatkan Salinan Informasi

Isi validasi matematika dan kirim berkas anda, agar dapat diproses, mohon cek email secara berkala

Berapakah Jumlah 9 + 6 =